テルミサルタン〈ミカルディス錠〉と肝障害。添付文書上の減量、RAAS系の概要。

薬剤師のしぐです。

今回は皆さんご存知のARB、テルミサルタンについて！

今さらそんな、テルミサルタン、、、？と思ったそこのあなた。
本当にテルミサルタンについて詳しく知ってますか？

その鑑査、その服薬指導で、保険薬剤師としての業務を全うできていますか！？

今や降圧剤での第1選択になることも多いARB。
ARBって何だったか、新人薬剤師にしっかり説明できますか！？！？

ってな感じで、自分の薬局にやってきた突合点検も交えてカンタンにARBであるテルミサルタンについておさらいしていきましょう〜。

レニン・アンギオテンシン・アルドステロン系（RAAS）について

この図が1番わかりやすいですよねー。

腎臓の輸入細動脈にある傍糸球体細胞からレニンが分泌され、血液中のアンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンIという物質をつくります。アンジオテンシンIはアンジオテンシン変換酵素（ACE）によりアンジオテンシンIIに変換されます。

アンジオテンシンIIはATⅡ受容体に作用することで、全身の動脈を収縮させるとともに副腎皮質からアルドステロンを分泌させます。

アルドステロンはNaを体内に溜める働きがあり、これにより循環血液量が増加して心拍出量と末梢血管抵抗が増加し、血圧が高くなります。

これをレニン・アンギオテンシン・アルドステロン系（Renin-Angiotensin-Aldosterone System;RAAS）といい、血圧や細胞外容量の調節に関わるホルモン系の総称です。血圧上昇後にはレニンの分泌は抑制され、この系の働きが低下します。

ちなみに、この過程に関する高血圧薬のことを【RAS阻害薬】と呼びます。

レニン阻害薬

RAAS系の出発地点から阻害してしまおうというこのお薬。
今のところ、アリスキレン（ラジレス）のみとなります。

機序的にはもっと使われてもいいお薬かと思うのですが、
「ACEI、ARB投与中の糖尿病患者は禁忌」
という少し厄介な制限があるため、避けられることが多いみたい。

あとはイトラコナゾール、シクロスポリンとの併用も禁忌。
うん、使いづらそう。

アンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）

古くからあるこのお薬。〇〇プリルの方々ですね。

腎保護作用や心肥大改善作用等、降圧以外の＋αな効果も魅力。心血管イベント抑制効果はARBよりも高いというエビデンスがあるので、今でもけっこう処方されるのをみますよね。

ACEIと言ったら空咳！服薬指導しやすくて良いですね。

ちなみに、ウチの薬局だとエナラプリル（レニベース）が1番処方されます。
ACEIの中では適応が広く、心不全にも適応を持ってます。

慢性心不全で使用する場合は利尿剤やジギタリスとの併用が必要ですね〜。添付文書上はね。

アンギオテンシンⅡ受容体阻害薬（ARB）

アンギオテンシンⅡが作用するのはAT1受容体とAT2受容体があるが、血圧上昇効果が高いのはAT1受容体の方。なので選択的にAT1受容体を阻害した方が効率はいいんだよね。

〇〇サルタンの方々ですね。

ACEIの空咳を改善した作用機序のお薬として登場しました。
自分が薬剤師になった頃は新しいお薬だったのになー。今やアジルサルタン（アジルバ）以外は全てGEが発売してるという衝撃。

ウチで1番処方されてるのはアジルバかなー？
いや、全規格合わせるとオルメサルタンかな？？って感じ。

抗アルドステロン薬

アルドステロンの作用を抑えることで、尿中にナトリウムと水分が多く排出。これにより降圧効果を示します。K保持性利尿薬やミネラルコルチコイド受容体阻害薬とも呼ばれます。

スピロノラクトン（アルダクトン）、エプレレノン（セララ）、エサキセレノン（ミネブロ）の３種類があります。詳細は以前書いた記事で解説済みです

エサキセレノン〈ミネブロ錠〉。MRブロッカーの作用機序・特徴

薬剤師のしぐです。 今回は、高血圧治療の新薬エサキセレン〈ミネブロ錠〉について！ 投与日数制限が2020.3から解除にな...

shg11710blog.com

2021.05.09

さてさて。RAAS系の全体像はこんな感じ。

やっとこさ「テルミサルタン」について。

テルミサルタン（ミカルディス）について（PPARγ活性）

胆汁排泄型のARBです。食事の影響を受けやすく、空腹時服用で血中濃度が高くなる。なので食前服用か食後服用かはしっかり統一する必要がありますね。

テルミサルタンには他のARBにはほぼない作用であるPPARγ活性化作用があります。ピーパーガンマって読むよ。

ちなみにこのPPARγとは、ペルオキシゾーム増殖因子活性化受容体γ(Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gamma;PPARγ)のこと。30分後には忘れちゃうねコリャ。

すっごくたくさんの効果があるこのPPARγ活性化作用。詳細はWikipedia先生を参照ください。
→ https://ja.wikipedia.org/wiki/PPARγ

PPARγを作用機序にするお薬としてピオグリダゾン（アクトス）があるからね。小型の脂肪細胞が増えて肥大脂肪細胞が減ることで、インスリン抵抗性の改善が期待されるのがパッと思いつくところかな。

他でピックアップするなら、血管修復作用、抗動脈硬化作用、脂肪燃焼作用、心肥大抑制作用、抗炎症作用あたり。

代わりといっちゃなんですが、他の多くのARBが持つインバースアゴニスト作用は持ってないのです。このテルミサルタン。

あ、インバースアゴニスト作用とは、AIIのAT1受容体への結合を阻害すると共に、AT1受容体の自立活性も抑制することで、部分活性型から不活化型にする作用の事ですね。

テルミサルタンについてはこんな感じかなー。

そして、突合点検で帰ってきた内容がこちら。

テルミサルタンの用量、肝障害時は40mg/日まで。

これ、知ってました？

ここ！ここかーーー！！こんな、、、
せめて普通の用法用量のところに書いてくれよぉおぉおぉぉ

なかなかみないっすよーーー。ってね。

まあ、胆汁排泄型ってのが特徴だからしっかり考えればわかるんだけどさ。でもさ、ずっとテルミサルタン80mgで服用してた患者さんにウルソデオキシコールが追加されて、それで
「肝障害時は40mgまでだから、これじゃ過量だな。」(｀・ω・´)なんて。

絶対無理じゃーーーーーっ。無理だよ。

無理だったけど、今回勉強したよ。重篤な肝障害では禁忌ね。肝障害時は40mgまでね。

オーケーオーケー。
学習することが最大の武器ですからね。
ハギャ改めレオル先輩もこのようにおっしゃっておりますので。

なんか、1番話したいことがすごくあっさり終わっちゃったけど、今回はこんな感じーー。

ではでは、しぐでしたーーー。